自転車乗車用ヘルメット購入補助申請フォーム

申請者の確認

＊申請者１名（世帯）につき、申請は１回限りとします。
　家族分は､まとめて申請するようお願いいたします

必須（各ボックスにチェックを入れて下さい）: 北海道に居住しています

北海道内の交通安全協会入会者です

令和6年4月1日以降に｢新品」で自転車乗車用ヘルメットを購入しました

フリーマーケットやフリマアプリ・サイト等での購入ではありません
必須《誓約・同意事項》: ①　申請内容に虚偽はありません

➁　重複申請はしていません

③　自転車ヘルメットは、所定の安全基準の認証を受けているものであることを確認しました

④　補助を受けたヘルメットの転売や譲渡をしません

私は､上記の全てに誓約・同意します
また、各事項に反した場合は､補助決定が取り消され､補助金を返還することを誓約します

（本人確認書類の情報を入力して下さい。）

ご記入頂いたメールアドレス宛に、
申請完了の通知とキャッシュレス決済ポイント（ＱＵＯカードペイ）
還元（引き換え）のご案内メールを送付いたします

（住所と顔写真が入った公的書類）

以下のいずれかの書類を用意し､その画像を添付して下さい

上記書類がない場合は、下記のいずれか「2種類」の書類を用意し、まとめて写真にしてその画像を添付して下さい

※　審査の際に「氏名」「住所」「生年月日」が必要になります。
鮮明な画像を添付して下さい。画像が不鮮明であった場合、再申請を求めることがありますので、ご注意願います。

※　補助は、申請者を含め最大４名まで受けることができます

（申請者本人のみの場合はこちらにチェックを入れて下さい。）: 申請者に同じ（補助対象者１）
※　申請者及び家族が補助を受ける場合は、両方にチェックし、必要事項を記入して下さい。

※　購入時の領収書又はレシートの写真データを添付して下さい。
レシートの場合は、申請者の氏名を追記（手書可）、家族分はまとめて添付

※　購入したヘルメットの写真（安全基準マークが映り込んだもの）データを添付して下さい。

今一度、入力内容に誤りや漏れがないかご確認下さい

※本事業で収集した個人情報については、本事業及び統計資料作成以外の目的に使用することはありません。